Olvashatatlan kézírás, értelmezhetetlen rövidítések, egyforma dobozok: szakdolgozó legyen a talpán, aki nem téveszt a gyógyszerosztáskor.
Bár kevés kutatás foglalkozik a gyógyszereléssel összefüggő nemkívánatos eseményekkel (ADE), a szakemberek mégis azt feltételezik, hogy az ellátási hibák – amelyek minden tizedik, kórházban kezelt beteget érintenek – nagy része összefügg a gyógyszerkezeléssel, derült ki az ötödik alkalommal megrendezett betegbiztonsági fórumon. A gyógyszerelés során bekövetkező hibákkal és azok megelőzésével dr. Belicza Éva minőségügyi szakember irányításával foglalkoztak a fórum résztvevői a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjában (EMK).
A rendelkezésre álló kutatási adatok szerint a fekvőbeteg intézményekben a gyógyszereléssel összefüggő nemkívánatos események gyakorisága a felvett betegek számához viszonyítva öt-hat százalékra tehető. Amerikai szakemberek mutatták ki, hogy a hibák 57 százaléka jelentős romlást, 37 százaléka súlyos, 12 százaléka fenyegetett állapotot okoz, egy százaléka pedig halálhoz vezet. A hibák következtében négy és fél nappal nő egy beteg ápolási ideje, ami 4700 dolláros többletköltséggel jár. Ugyanakkor a nemkívánatos események ötven, sőt akár hetven százaléka is megelőzhető, ha betartják a gyógyszerelés alapvető feltételeit.
A hibatípusok közül a dózistévesztés képviseli a legnagyobb arányt, ezt követi a rossz gyógyszerválasztás, majd a beadás rossz időpontja vagy a gyógyszerbevétel elmaradása, a monitorozás – ami például rávilágítana a beteg allergiájára – elmaradása, illetve a lejárt határidejű szerek alkalmazása.
A gyógyszerelési hibák okaira a fórum résztvevői is igyekeztek saját tapasztalataik alapján fényt deríteni, így többek között felvetődött okként a szervezetlenség, a fáradtság, kiégettség, az olvashatatlan orvosi kézírás és túl sok, értelmezhetetlen rövidítés – bizonyságul lázlapokat mutattak be, amelyek áttekinthetetlenek voltak, illetve a szakdolgozóknak kellett kitalálniuk például az infúzió lefolyási időtartamát –, a hatástalan kommunikáció a beteggel, sokfelé szakadó figyelem (sok telefonhívás) és koncentrációhiány.
Mindannyian fontosnak tartották a betegek tanítását, illetve bevonását a gyógyszerelésbe, hiszen segítségükkel csökkenthetők a gyógyszerelési hibák.
A személyiségi jogok védelme miatt sok helyen lekerültek az ágyak végéből a lázlapok, holott nélkülözhetetlenek a betegbiztonság szempontjából érvelt az egyik hozzászóló, aki még a név felírását is szükségesnek tartja: inkább az ombudsmannal vitázik, mintsem a bíróság előtt kelljen magyarázkodnia ellátási hiba miatt, tette hozzá.
A cikk teljes terjedelemben itt olvasható!
Forrás: Weborvos
